Disminución de la debilidad muscular adquirida en una unidad de cuidados intensivos con la implementación de un protocolo multicomponente: ensayo clínico cuasiexperimental

Introducción. La debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos es una complicación frecuente de los pacientes con enfermedades críticas, que puede tener un impacto negativo en su pronóstico a corto y a largo plazo. Objetivos. Evaluar si la utilización de un protocolo multicomponente, que incluye movilidad activa temprana, manejo efectivo del dolor, reducción de la sedación, medidas no farmacológicas para prevenir el delirium, estimulación cognitiva y apoyo familiar, puede disminuir la incidencia de debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos al momento del egreso del paciente. Materiales y métodos. Se trata de un ensayo clínico, no aleatorizado, en dos unidades de cuidados intensivos mixtas de un hospital de tercer nivel. Los participantes fueron pacientes mayores de 14 años con ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas. Se aplicó como intervención un protocolo multicomponente y como control se utilizó el cuidado usual o estándar. Resultados. Ingresaron 188 pacientes al estudio, 82 al grupo de intervención y 106 al grupo control. La tasa de debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos al egreso de la unidad fue significativamente menor en el grupo de intervención (41,3 % versus 78,9 %, p<0,00001). La mediana del puntaje de movilidad al momento del alta de la unidad de cuidados intensivos fue mayor en el grupo de intervención (3,5 versus 2, p<0,0138). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las medianas de días libres de respiración mecánica asistida, ni de unidad de cuidados intensivos al día 28, tampoco en la tasa de mortalidad general al egreso del hospital (18 versus 15 días, p<0,49; 18,2 % versus 27,3 %, p<0,167). Conclusiones. Un protocolo multicomponente que incluía movilidad activa temprana tuvo un impacto significativo en la reducción de la debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos al egreso en comparación con el cuidado estándar.

Introduction. Intensive care unit-acquired weakness is a frequent complication that affects the prognosis of critical illness during hospital stay and after hospital discharge. Objectives. To determine if a multicomponent protocol of early active mobility involving adequate pain control, non-sedation, non-pharmacologic delirium prevention, cognitive stimulation, and family support, reduces intensive care unit-acquired weakness at the moment of discharge. Materials and methods. We carried out a non-randomized clinical trial in two mixed intensive care units in a high-complexity hospital, including patients over 14 years old with invasive mechanical ventilation for more than 48 hours. We compared the intervention -the multicomponent protocol- during intensive care hospitalization versus the standard care. Results. We analyzed 82 patients in the intervention group and 106 in the control group. Muscle weakness acquired in the intensive care unit at the moment of discharge was less frequent in the intervention group (41.3% versus 78.9%, p<0.00001). The mobility score at intensive unit care discharge was better in the intervention group (median = 3.5 versus 2, p < 0.0138). There were no statistically significant differences in the invasive mechanical ventilation-free days at day 28 (18 versus 15 days, p<0.49), and neither in the mortality (18.2 versus 27.3%, p<0.167). Conclusion. A multi-component protocol of early active mobility significantly reduces intensive care unit-acquired muscle weakness at the moment of discharge.

Decrease in the intensive care unit-acquired weakness with a multicomponent protocol implementation: A quasi-experimental clinical trial / Disminución de la debilidad muscular adquirida en una unidad de cuidados intensivos con la implementación de un protocolo multicomponente: ensayo clínico cuasiexperimental

Introduction: Intensive care unit-acquired weakness is a frequent complication that affects the prognosis of critical illness during hospital stay and after hospital discharge. Objectives: To determine if a multicomponent protocol of early active mobility involving adequate pain control, non-sedation, non-pharmacologic delirium prevention, cognitive stimulation, and family support, reduces intensive care unit-acquired weakness at the moment of discharge. Materials and methods: We carried out a non-randomized clinical trial in two mixed intensive care units in a high-complexity hospital, including patients over 14 years old with invasive mechanical ventilation for more than 48 hours. We compared the intervention ­the multicomponent protocol­ during intensive care hospitalization versus the standard care. Results: We analyzed 82 patients in the intervention group and 106 in the control group. Muscle weakness acquired in the intensive care unit at the moment of discharge was less frequent in the intervention group (41.3% versus 78.9%, p<0.00001). The mobility score at intensive unit care discharge was better in the intervention group (median = 3.5 versus 2, p < 0.0138). There were no statistically significant differences in the invasive mechanical ventilation-free days at day 28 (18 versus 15 days, p<0.49), and neither in the mortality (18.2 versus 27.3%, p<0.167). Conclusion: A multi-component protocol of early active mobility significantly reduces intensive care unit-acquired muscle weakness at the moment of discharge.

Introducción: La debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos es una complicación frecuente de los pacientes con enfermedades críticas, que puede tener un impacto negativo en su pronóstico a corto y a largo plazo. OBJETIVOS: Evaluar si la utilización de un protocolo multicomponente, que incluye movilidad activa temprana, manejo efectivo del dolor, reducción de la sedación, medidas no farmacológicas para prevenir el delirium, estimulación cognitiva y apoyo familiar, puede disminuir la incidencia de debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos al momento del egreso del paciente. Materiales y métodos: Se trata de un ensayo clínico, no aleatorizado, en dos unidades de cuidados intensivos mixtas de un hospital de tercer nivel. Los participantes fueron pacientes mayores de 14 años con ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas. Se aplicó como intervención un protocolo multicomponente y como control se utilizó el cuidado usual o estándar. RESULTADOS: Ingresaron 188 pacientes al estudio, 82 al grupo de intervención y 106 al grupo control. La tasa de debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos al egreso de la unidad fue significativamente menor en el grupo de intervención (41,3 % versus 78,9 %, p<0,00001). La mediana del puntaje de movilidad al momento del alta de la unidad de cuidados intensivos fue mayor en el grupo de intervención (3,5 versus 2, p<0,0138). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las medianas de días libres de respiración mecánica asistida, ni de unidad de cuidados intensivos al día 28, tampoco en la tasa de mortalidad general al egreso del hospital (18 versus 15 días, p<0,49; 18,2 % versus 27,3 %, p<0,167). CONCLUSIONES: Un protocolo multicomponente que incluía movilidad activa temprana tuvo un impacto significativo en la reducción de la debilidad adquirida en las unidades de cuidados intensivos al egreso en comparación con el cuidado estándar.

Cost-effectiveness of extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome in Colombia / Costo-efectividad de la oxigenación con membrana extracorpórea en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda en Colombia

Introduction: Extracorporeal membrane oxygenation therapy is expensive. There is evidence in the literature that it can be a cost-effective intervention in developed countries; however, in countries with low gross domestic product per capita, such as Colombia, there are still some doubts. Objective: To determine the incremental cost-effectiveness ratio of extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome in Colombia. Materials and methods: Cost-effectiveness analysis in healthcare in relation to adult patients diagnosed with acute respiratory distress syndrome with mechanical ventilation with low volumes compared to extracorporeal membrane oxygenation. The direct medical costs and the incremental cost-effectiveness ratio were determined at 6 months. Results: The expected cost per patient on protective mechanical ventilation was COP$17,609,909. The cost of extracorporeal membrane oxygenation therapy support in surviving patients was COP$ 98,784,116. The average cost-effectiveness ratio of extracorporeal membrane oxygenation was COP$ 141,662,435 for each life saved (USD$ 41,276). Conclusions: Support with extracorporeal membrane oxygenation therapy had an average cost of COP$ 141,662,435 for each life saved equivalent to USD$ 41,276. The incremental cost-effectiveness ratio COP$ was 608,783,750 (USD$ 177,384); almost ten times higher than the decision rule of three gross domestic product per capita (COP$ 59,710,479).

Introducción. La terapia con oxigenación con membrana extracorpórea es costosa y, aunque existe existen indicios en la literatura de que puede ser una intervención costoefectiva en los países desarrollados, hay dudas sobre su costo-efectividad en un país con un producto interno bruto per cápita bajo, como Colombia. Objetivo. Determinar el incremento de la relación costo-efectividad de la terapia con oxigenación con membrana extracorpórea en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda en Colombia. Materiales y métodos. Se eligieron pacientes adultos con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria aguda para el análisis de costo-efectividad desde la perspectiva del sistema de salud. Se compararon aquellos pacientes con asistencia respiratoria mecánica con volúmenes bajos con aquellos tratados con oxigenación con membrana extracorpórea. Se determinaron los costos médicos directos de la atención y el incremento de la relación costo-efectividad a los 6 meses. Resultados. El costo esperado por paciente en asistencia respiratoria mecánica protectora fue de COP$ 17'609.909. El costo del soporte mediante terapia de oxigenación con membrana extracorpórea fue de COP$ 98'784.116. La relación de costo-efectividad promedio fue de COP$ 141'662.435 por cada vida salvada (USD$ 41.276). Conclusiones. El soporte con terapia de oxigenación con membrana extracorpórea tuvo un costo promedio de COP$ 141'662.435 por cada vida salvada, equivalente a USD$ 41.276 dólares y el incremento de la relación costo-efectividad fue de COP$ 608'783.750 (USD$ 177.384), casi diez veces superior a la regla de decisión de 3 PBI per cápita (COP$ 59'710.479).

First report of survival in two patients with hematologic malignancy and Stenotrophomonas maltophilia hemorrhagic pneumonia treated with trimethoprim-sulfamethoxazole-based combination antibiotic therapy.

Stenotrophomonas maltophilia has become a common cause of opportunistic infections in immunocompromised hosts and critical care patients. The most common disease manifestations are pneumonia and bacteremia, with a mortality ranging from 9% to 60.5% depending of the type of infection and host related underlying risk factors. Patients with hematological malignancies may develop a hemorrhagic pneumonia with a rapidly progressive and universally fatal disease course, despite appropriate treatment with trimethoprim/sulfamethoxazole or combination therapy. We report the first two patients with hematologic malignancies and hemorrhagic pneumonia due to S. maltophilia with successful treatment outcomes after early institution of combination therapy with TMP/SMX, polymyxin, and/or moxifloxacin.

Cost-utility analysis of an implantable cardioverterdefibrillator for the treatment of patients with ischemic or non-ischemic New York Heart Association class II or III heart failure in Colombia / Análisis de costo-utilidad del desfibrilador cardioversor implantable para el tratamiento de pacientes colombianos con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association

INTRODUCTION: The use of an implantable cardioverter-defibrillator reduces the probability of sudden cardiac death in patients with heart failure. OBJECTIVE: To determine the cost-utility relationship of an implantable cardioverter-defibrillator compared to optimal pharmacological therapy for patients with ischemic or non-ischemic New York Heart Association class II or III (NYHA II-III) heart failure in Colombia. MATERIALS AND METHODS: We developed a Markov model including costs, effectiveness, and quality of life from the perspective of the Colombian health system. For the baseline case, we adopted a time horizon of 10 years and discount rates of 3% for costs and 3.5% for benefits. The transition probabilities were obtained from a systematic review of the literature. The outcome used was the quality-adjusted life years. We calculated the costs by consulting with the manufacturers of the device offered in the Colombian market and using national-level pricing manuals. We conducted probabilistic and deterministic sensitivity analyses. RESULTS: In the base case, the incremental cost-effectiveness ratio for the implantable cardioverter-defibrillator was USD$ 13,187 per quality-adjusted life year gained. For a willingness-to-pay equivalent to three times the gross domestic product per capita as a reference (USD$ 19,139 in 2017), the device would be a cost-effective strategy for the Colombian health system. However, the result may change according to the time horizon, the probability of death, and the price of the device. CONCLUSIONS: The use of an implantable cardioverter-defibrillator for preventing sudden cardiac death in patients with heart failure would be a cost-effective strategy for Colombia. The results should be examined considering the uncertainty.

Introducción. El uso del desfibrilador cardioversor implantable reduce la probabilidad de muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca. Objetivo. Determinar la relación de costo-utilidad de un desfibrilador cardioversor implantable comparado con la terapia farmacológica óptima para pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association (NYHA II-III) en Colombia. Materiales y métodos. Se desarrolló un modelo de Markov que incluyó los costos, la efectividad y la calidad de vida desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. Para el caso de base, se adoptó un horizonte temporal de 10 años y una tasa de descuento de 3 % para los costos y de una 3,5 % para los beneficios. Las probabilidades de transición se obtuvieron de una revisión sistemática de la literatura. Los años de vida ajustados por calidad se usaron como resultado de salud. Para estimar los costos unitarios se usaron manuales tarifarios nacionales y, para los costos del dispositivo, se consultó a los fabricantes que lo comercializan en el mercado colombiano. Se hicieron análisis de sensibilidad probabilísticos y determinísticos. Resultados. En el caso base el costo adicional por año de vida ajustado por calidad ganado con el desfibrilador cardioversor implantable fue de USD$ 13,187. Usando un umbral de tres veces el producto interno bruto per cápita como referencia (USD$ 19.139 en 2017), el dispositivo sería costo-efectivo para el sistema de salud colombiano. Sin embargo, este resultado depende del horizonte temporal, de la probabilidad de muerte y del precio del dispositivo. Conclusiones. El uso de un desfibrilador cardioversor implantable sería una estrategia costo-efectiva para Colombia, aunque los resultados deben examinarse teniendo en cuenta la incertidumbre.

Cost-utility analysis of an implantable cardioverterdefibrillator for the treatment of patients with ischemic or non-ischemic New York Heart Association class II or III heart failure in Colombia / Análisis de costo-utilidad del desfibrilador cardioversor implantable para el tratamiento de pacientes colombianos con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association

Abstract Introduction: The use of an implantable cardioverter-defibrillator reduces the probability of sudden cardiac death in patients with heart failure. Objective: To determine the cost-utility relationship of an implantable cardioverterdefibrillator compared to optimal pharmacological therapy for patients with ischemic or nonischemic New York Heart Association class II or III (NYHA II-III) heart failure in Colombia. Materials and methods: We developed a Markov model including costs, effectiveness, and quality of life from the perspective of the Colombian health system. For the baseline case, we adopted a time horizon of 10 years and discount rates of 3% for costs and 3.5% for benefits. The transition probabilities were obtained from a systematic review of the literature. The outcome used was the quality-adjusted life years. We calculated the costs by consulting with the manufacturers of the device offered in the Colombian market and using national-level pricing manuals. We conducted probabilistic and deterministic sensitivity analyses. Results: In the base case, the incremental cost-effectiveness ratio for the implantable cardioverter-defibrillator was USD$ 13,187 per quality-adjusted life year gained. For a willingness-to-pay equivalent to three times the gross domestic product per capita as a reference (USD$ 19,139 in 2017), the device would be a cost-effective strategy for the Colombian health system. However, the result may change according to the time horizon, the probability of death, and the price of the device. Conclusions: The use of an implantable cardioverter-defibrillator for preventing sudden cardiac death in patients with heart failure would be a cost-effective strategy for Colombia. The results should be examined considering the uncertainty

Resumen Introducción. El uso del desfibrilador cardioversor implantable reduce la probabilidad de muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca. Objetivo. Determinar la relación de costo-utilidad de un desfibrilador cardioversor implantable comparado con la terapia farmacológica óptima para pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association (NYHA II-III) en Colombia. Materiales y métodos. Se desarrolló un modelo de Markov que incluyó los costos, la efectividad y la calidad de vida desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. Para el caso de base, se adoptó un horizonte temporal de 10 años y una tasa de descuento de 3 % para los costos y de una 3,5 % para los beneficios. Las probabilidades de transición se obtuvieron de una revisión sistemática de la literatura. Los años de vida ajustados por calidad se usaron como resultado de salud. Para estimar los costos unitarios se usaron manuales tarifarios nacionales y, para los costos del dispositivo, se consultó a los fabricantes que lo comercializan en el mercado colombiano. Se hicieron análisis de sensibilidad probabilísticos y determinísticos. Resultados. En el caso base el costo adicional por año de vida ajustado por calidad ganado con el desfibrilador cardioversor implantable fue de USD$ 13,187. Usando un umbral de tres veces el producto interno bruto per cápita como referencia (USD$ 19.139 en 2017), el dispositivo sería costo-efectivo para el sistema de salud colombiano. Sin embargo, este resultado depende del horizonte temporal, de la probabilidad de muerte y del precio del dispositivo. Conclusiones. El uso de un desfibrilador cardioversor implantable sería una estrategia costo-efectiva para Colombia, aunque los resultados deben examinarse teniendo en cuenta la incertidumbre.

Grouping of body areas affected in traffic accidents. A cohort study.

BACKGROUND: Traffic accidents are considered a public health problem and, according to the World Health Organization, currently is the eighth cause of death in the world. Specifically, pedestrians, cyclists and motorcyclists contribute half of the fatalities. Adequate clinical management in accordance with aggregation patterns of the body areas involved, as well as the characteristics of the accident, will help to reduce mortality and disability in this population. METHODS: Secondary data analysis of a cohort of patients involved in traffic accidents and admitted to the emergency room (ER) of a high complexity hospital in Medellín, Colombia. They were over 15 years of age, had two or more injuries in different areas of the body and had a hospital stay of more than 24 h after admission. A cluster analysis was performed, using Ward's method and the linfinity similarity measure, to obtain clusters of body areas most commonly affected depending on the type of vehicle and the type of victim. RESULTS: Among 2445 patients with traffic accidents, 34% (n = 836) were admitted into the Intensive Care Unit (ICU) and the overall hospital mortality rate was 8% (n = 201). More than 50% of the patients were motorcycle riders but mortality was higher in pedestrian-car accidents (16%, n = 34). The clusters show efficient performance to separate the population depending on the severity of their injuries. Pedestrians had the highest mortality after having accidents with cars and they also had the highest number of body parts clustered, mainly on head and abdomen areas. CONCLUSIONS: Exploring the cluster patterns of injuries and body areas affected in traffic accidents allow to establish anatomical groups defined by the type of accident and the type of vehicle. This classification system will accelerate and prioritize ER-care for these population groups, helping to provide better health care services and to rationalize available resources.

Encefalitis límbica con fenotipo de encefalitis por anticuerpos contra receptores NMDA en paciente con diagnóstico de novo de Lupus eritematoso sistémico. Reporte de caso / Limbic encephalitis with phenotypic NMDA receptor antibodies in patients with de novo diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Case report

Malignancy-associated limbic encephalitis was first described in 1968. Since then, cases have been reported in association with the Herpes Simplex virus, Hashimoto's encephalopathy, lupus, Sjögren's syndrome and paraneoplasias. A syndrome with prominent psychiatric symptoms was described in 2005: consisting of memory loss, reduced level of consciousness and central hypoventilation in four young women with ovarian teratoma and antibodies against an antigen highly expressed in the hippocampus. Shortly afterwards, these patients were found to have autoantibodies against NMDA receptor NR1 (GluN1) subunit. This discovery has been of the greatest importance in clinical practice since it identifies a devastating, life-threatening neurological disorder that is treatable. In 2007, it was recognised as a nosologic entity and today it is the most common cause of autoimmune encephalitis after disseminated subacute encephalomyelitis. Case report presentation of a patient exhibiting almost all the clinical symptoms described in the syndrome characterised by NMDA receptor-associated encephalitis. Moreover, a neu-roradiological correlation was found, with involvement of limbic structures seen on brain magnetic resonance imaging. Reasonable exclusion was made of the presence of neoplasia and neuroinfection, and clinical and immunological criteria of systemic lupus erythemathosus were found, helping with the categorisation of lupus-associated limbic encephalitis. Mortality due to limbic encephalitis is 25%, and 75% of patients may have permanent sequelae. Given adequate response to immunosuppressive therapy, early and correct recognition are critically important.

La encefalitis límbica asociada con malignidad fue descrita porprimera vez en 1968. Posteriormente se han reportado casos en asociación con virus del Herpes Simplex, encefalopatía de Hashimoto, Lupus, Sjögren y paraneoplasias. En el año 2005 fue descrito un síndrome con prominentes síntomas psiquiátricos: pérdida de memoria, disminución del nivel de conciencia e hipoventilación central en cuatro mujeres jóvenes con teratoma de ovario y anticuerpos contra un antígeno altamente expresado en el hipocampo. Poco después se determinó que estos pacientes tenían auto anticuerpos dirigidos contra la subunidad NR1 (GluN1) del Receptor NMDA. Este descubrimiento ha sido de gran importancia en la práctica clínica puesto que identifica un trastorno neurológico devastador, potencialmente fatal y tratable. En el 2007 se reconoció como entidad nosológica y hoy es la causa más común de encefalitis autoinmune después de la encefalomielitis diseminada subaguda. Se reporta un caso que agrupa casi la totalidad de los síntomas clínicos descritos en el síndrome que caracteriza la encefalitis por receptores NMDA, se encontró además correlación neuroradiológica por compromiso de estructuras del sistema límbico en la resonancia cerebral. Se excluye de manera razonable la presencia de neoplasia y neuroinfección y se encuentran criterios clínicos e inmunológicos de Lupus eritematoso sistémico que permiten catalogarlo como una encefalitis Limbica asociada a LES. La encefalitis límbica tiene una mortalidad del 25% y un 75% de pacientes pueden tener secuelas permanentes. Como hay adecuada respuesta a la terapia inmunosupresora, su temprano y acertado reconocimiento es de suma importancia.

Validation of trauma scales: ISS, NISS, RTS and TRISS for predicting mortality in a Colombian population.

BACKGROUND: Our purpose was to validate the performance of the ISS, NISS, RTS and TRISS scales as predictors of mortality in a population of trauma patients in a Latin American setting. MATERIALS AND METHODS: Subjects older than 15 years with diagnosis of trauma, lesions in two or more body areas according to the AIS and whose initial attention was at the hospital in the first 24 h were included. The main outcome was inpatient mortality. Secondary outcomes were admission to the intensive care unit, requirement of mechanical ventilation and length of stay. A logistic regression model for hospital mortality was fitted with each of the scales as an independent variable, and its predictive accuracy was evaluated through discrimination and calibration statistics. RESULTS: Between January 2007 and July 2015, 4085 subjects were enrolled in the study. 84.2% (n = 3442) were male, the mean age was 36 years (SD = 16), and the most common trauma mechanism was blunt type (80.1%; n = 3273). The medians of ISS, NISS, TRISS and RTS were: 14 (IQR = 10-21), 17 (IQR = 11-27), 4.21 (IQR = 2.95-5.05) and 7.84 (IQR = 6.90-7.84), respectively. Mortality was 9.3%, and the discrimination for ISS, NISS, TRISS and RTS was: AUC 0.85, 0.89, 0.86 and 0.92, respectively. No one scale had appropriate calibration. CONCLUSION: Determining the severity of trauma is an essential tool to guide treatment and establish the necessary resources for attention. In a Colombian population from a capital city, trauma scales have adequate performance for the prediction of mortality in patients with trauma.

Medición del NGAL urinario en el donante para detectar función retardada del injerto renal en el receptor / NGAL as a marker to detect donor risk factors for delayed graft function

Resumen Introducciónen el trasplante renal de donante fallecido es importante tener marcadores tempranos que ayuden a predecir la funcionalidad adecuada del injerto renal. La medición de creatinina continóa siendo el marcador de elección para definir si los riñones de un posible donante son aptos para ser trasplantados. La lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo urinaria (NGALu) es un biomarcador que ha sido utilizado para el diagnóstico temprano de lesión renal aguda, pero su comportamiento es incierto en el donante fallecido. Este estudio tiene como objetivo determinar si los niveles de NGALu del donante pueden predecir la función retardada del injerto (FRI) en los receptores. Métodología: cohorte prospectiva en la que se evaluaron los niveles de NGALu del donante al momento de la extracción renal; se aplicó estadística descriptiva y pruebas no paramétricas. Se exploró el comportamiento de este biomarcador en el donante del injerto renal para determinar si es un factor predictivo de función retardada del injerto. Resultados: se evaluaron 27 donantes de criterios óptimos; el 74,1 % eran hombres, la edad tuvo una mediana de 27 años (rango: 18,8-43,3); la principal causa de muerte fue trauma encefalocraneano, seguido por el accidente cerebrovascular. La creatinina tuvo una mediana de 0,8 mg/dl y los valores de NGALu tuvieron una mediana de 11,1ng/ml (4,2-33,6). En total se realizaron 46 trasplantes, de los cuales el 15,2 % presentaron función retardada del injerto y dos pacientes necesitaron terapia de reemplazo renal en la primera semana luego del trasplante. Los valores de NGALu agrupados de acuerdo a presencia o no de función retardada del injerto fueron de 11,1 ng/ml (3-17,3) en los pacientes sin función retardada del injerto y 11,2 ng/ml en los pacientes con dicha función (7,7-39,4) (p=0,40). En el análisis multivariado no se encontró ningón factor asociado al desarrollo de función retardada del injerto. Conclusión: en este estudio la medición de uNGAL en donantes fallecidos de criterios óptimos no predijo función retardada del injerto.

Abstract Introduction: For deceased donor renal transplantation, it is important to have early markers that can predict the functional outcome of the transplant. Currently, creatinine is the marker of choice for determining whether a potential donor's kidneys are suitable for transplantation. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNGAL) is a biomarker that has been utilized to diagnose early-stage acute kidney injury, but its behavior in deceased donors is uncertain. The objective of this study was to determine whether donor uNGAL levels can predict delayed graft function in recipients. Methodology: A prospective cohort utilizing descriptive statistics and non-parametric median tests was carried out to evaluate donor uNGAL levels at the time of kidney removal. The behavior of this biomarker was analyzed in kidney transplant donors to evaluate its use as a predictive factor for DGF. Results: A total of 27 standard criteria transplants were evaluated, including 7 (25.9%) women and 20 (74.1%) men with a median age of 27 years (18.75-43.25). The principal cause of death was traumatic head injury, followed by stroke. The median creatinine level was 0.8 mg/dl (0.57-1), and the median uNGAL level was 11.1 ng/ml (4.2-33.6). In total, 46 transplants were performed, of which 15.22% (7 patients) presented with delayed graft function and 2 patients needed renal replacement therapy within the first week after transplantation. The patients were grouped according to the presence of DGF, with median uNGAL values of 11.1 ng/ml (3-17.3) in patients without DGF and median values of 11.2 ng/ml (7.7-39.4) (p=0.4) in those with delayed graft function. No factors were found to be associated with the development of delayed graft function in the multivariate analysis. Discussion: in this study, uNGAL measurements in deceased standard criteria donors did not predict delayed graft function.

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as an early predictor of delayed graft function.

INTRODUCTION: Delayed graft function occurs in about 20 to 50 percent of kidney transplants.  OBJECTIVE: To describe the behavior of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGALu) in deceased-donor renal transplant recipients and to compare this indicator with the percentage of creatinine decrease (PdC) for the early detection of delayed graft function.  MATERIALS AND METHODS: NGALu levels were evaluated in a prospective cohort in the first, 12th, 24th and 48th hours after kidney transplant, and compared with the daily PdC until day 5.  RESULTS: We included 79 patients in the study. Delayed graft function occurred in 13 patients (16.5%), and five patients (6.3%) required dialysis in the first week. NGALu levels at all cut-off points were higher in patients with delayed graft function (p=0.526, p=0.049, p=0.032, and p=0.001). NGALu levels above 120 ng/ml at 48 hours predicted delayed graft function with a sensitivity of 75% and a specificity of 71%. A PdC of 59.5% best discriminated the delayed graft function, with a sensitivity of 92% and a specificity of 83% at 48 hours. Using logistic regression for the adjusted delayed graft function, the only significant values to predict it were those of PdC.  CONCLUSIONS: NGALu levels measured at 48 hours after renal transplantation predicted delayed graft function, including the need for dialysis; however, this marker was not superior to the PdC for early detection.

La lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos como factor temprano de predicción de la función retardada del injerto renal / Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as an early predictor of delayed graft function

Introducción. La función retardada del injerto renal se presenta en 20 a 50 % de los trasplantes renales. Objetivo. Describir el comportamiento de la lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos en receptores de trasplante renal de donante fallecido y compararlo con el porcentaje de descenso de la creatinina sérica para detectar tempranamente la función retardada del injerto renal. Materiales y métodos. Se evaluaron los niveles de lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos en una cohorte prospectiva 1, 12, 24 y 48 horas después del trasplante renal, y se compararon diariamente con los de la creatinina sérica hasta el quinto día del trasplante. Resultados. Se incluyeron en el estudio 79 pacientes con trasplante renal de donante fallecido. La función retardada del injerto renal se presentó en 13 pacientes (16,5 %) y cinco de ellos (6,3 %) necesitaron diálisis en la primera semana. Los valores de lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos en todos los puntos de corte fueron mayores en los pacientes con función retardada del injerto renal (p=0,526, p=0,049, p=0,032 y p=0,001, respectivamente). Se estableció un valor de más de 120 ng/ml a las 48 horas como factor de predicción de la función retardada del injerto, con una sensibilidad de 75 % y una especificidad de 71 %; el valor de creatinina sérica que mejor discriminó la función retardada se presentó a las 48 horas (59,5 %), con una sensibilidad de 92 % y una especificidad de 83 %. En la regresión logística los únicos valores significativos para predecir la función retardada del injerto renal fueron los de la creatinina serica. Conclusión. Los niveles de lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos a las 48 horas del trasplante renal predijeron la función retardada, incluida la necesidad de diálisis, pero no fueron superiores a los de la creatinina sérica para la detección temprana.

Introduction: Delayed graft function occurs in about 20 to 50 percent of kidney transplants. Objective: To describe the behavior of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGALu) in deceased-donor renal transplant recipients and to compare this indicator with the percentage of creatinine decrease (PdC) for the early detection of delayed graft function. Materials and methods: NGALu levels were evaluated in a prospective cohort in the first, 12th, 24th and 48th hours after kidney transplant, and compared with the daily PdC until day 5. Results: We included 79 patients in the study. Delayed graft function occurred in 13 patients (16.5%), and five patients (6.3%) required dialysis in the first week. NGALu levels at all cut-off points were higher in patients with delayed graft function (p=0.526, p=0.049, p=0.032, and p=0.001). NGALu levels above 120 ng/ml at 48 hours predicted delayed graft function with a sensitivity of 75% and a specificity of 71%. A PdC of 59.5% best discriminated the delayed graft function, with a sensitivity of 92% and a specificity of 83% at 48 hours. Using logistic regression for the adjusted delayed graft function, the only significant values to predict it were those of PdC. Conclusions: NGALu levels measured at 48 hours after renal transplantation predicted delayed graft function, including the need for dialysis; however, this marker was not superior to the PdC for early detection.

Mortalidad y factores asociados en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA) en un hospital universitario / Mortality and associated factors in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in a university hospital

Introducción: el síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA) es la manifestación más grave de compromiso pulmonar agudo. Actualmente no hay datos disponibles para documentar los factores asociados con la mortalidad en nuestro medio. Diseño del estudio: estudio de cohorte retrospectiva. Objetivo: describir los factores asociados a la mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en la unidad de cuidado crítico con SDRA entre enero 2007 y diciembre de 2011. Métodos: se recolectaron datos con respecto a causas de SDRA, estancia hospitalaria y en la UCI, gravedad de la enfermedad crítica y el estado vital al egreso. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar los factores asociados de manera independiente con la mortalidad hospitalaria. Resultados: se analizaron 141 pacientes con SDRA, la mediana de edad fue 44 años y 62.9% fueron hombres. La primera causa de SDRA fue el choque séptico de origen pulmonar en 49.6% y el APACHE II tuvo una mediana de 18. La mediana de la PaO2/FIO2 al inicio del SDRA fue 91.5 y a las 72 horas fue 125. La mediana de PEEP requerido al inicio de la ventilación mecánica fue de 10 cmH2O y a las 72 horas fue de 12. La estancia en la UCI fue de 13 días y la mortalidad hospitalaria fue del 54%. Los factores asociados con mortalidad fueron el choque de origen pulmonar (OR = 2.45; IC 95% = 1.04-5.77) y el puntaje APACHE II (OR = 1.05 por cada punto; IC 95% = 1.003-1.1). El nivel de PEEP igual o menor en las primeras 72 horas se comportó como un factor protector (OR = 0.36; IC 95% = 0.16-0.82). Conclusiones: el SDRA tiene una alta mortalidad en nuestro medio y los factores más fuertemente asociados con dicha mortalidad son dependientes de la enfermedad de base y de la intensidad de la respuesta biológica a la misma. (Acta Med Colomb 2015; 40 305-309).

Introduction: acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the most serious manifestation of acute pulmonary compromise. Currently no data are available to document the factors associated with mortality in our environment. Study Design: retrospective cohort study. Objective: To describe the factors associated with mortality in adult patients hospitalized in critical care unit with ARDS from January 2007 to December 2011. Methods: Data were collected with regard to causes of ARDS, hospital and ICU stay, critical illness severity and vital status at discharge. Logistic regression analysis was performed to determine factors independently associated with hospital mortality. Results: 141 patients with ARDS were analyzed; the median age was 44 years and 62.9% were men. The first cause of ARDS was septic shock of pulmonary origin in 49.6% and APACHE II had a median of 18. The median PaO2/FIO2 at the beginning of ARDS was 91.5 and at 72 hours was 125. The median PEEP required at the initiation of mechanical ventilation was 10 cmH2O and at 72 hours 12. The ICU stay was 13 days and hospital mortality was 54%. Factors associated with mortality were the shock of pulmonary origin (OR = 2.45; 95% CI = 1.04-5.77) and APACHE II (OR = 1.05 per point, 95% CI = 1.003-1.1). PEEP level equal to or less within 72 hours acted as a protective factor (OR = 0.36; 95% CI = 0.16-0.82). Conclusions: ARDS has a high mortality in our environment and the factors most strongly associated with this mortality are dependent on the underlying disease and the intensity of biological response to it. (Acta Med Colomb 2015; 40 305-309).

Cirugía valvular mínimamente invasiva / Minimally invasive valve surgery

Quiero felicitar a los autores1 por la revisión de este interesante tema. Al respecto, me gustaría inicialmente referirme al contenido del artículo para luego pasar a señalar algunos comentarios en puntos específicos del mismo y finalmente hacer un comentario personal al mismo artículo. Los autores indicaron haber revisado ampliamente los puntos de controversia entre el método mínimamente invasivo y la esternotomía, para el tratamiento de las enfermedades valvulares, concluyendo que no había diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos en cuanto a morbimortalidad, sangrado, reexploración por sangrado, fibrilación auricular y mortalidad. Hicieron alusión al aumento de eventos neurológicos, disección de la aorta, complicaciones vasculares y parálisis del nervio frénico cuando se usa el método mínimamente invasivo. Asimismo, describieron un aumento significativo en la mortalidad cuando, en el transcurso de la cirugía mínimamente invasiva, hay necesidad de convertirla urgentemente a estereotomía. También confirmaron los beneficios del método mínimamente invasivo en relación con implicaciones cosméticas, dolor postoperatorio, tiempo de hospitalización y costos.

El nuevo especialista en anestesia y cirugía cardiovascular que queremos formar / The new specialist in anesthesiology and cardiovascular surgery we want to train

Doctor Echeverri: En referencia al artículo del Dr. Juan Carlos Giraldo1 publicado en la Revista Colombiana de Cardiología (abril de 2014), titulado Anestesia cardiovascular: ¿Cardiología en salas de Cirugía? me gustaría darle mis felicitaciones al autor por el interesante enfoque que plantea en la formación de los nuevos anestesiólogos cardiovasculares. La descripción de la evolución del arte y la ciencia a la que se refiere el artículo lleva a los estudiosos a buscar la verdad de cada uno de los postulados esbozados por el autor, contribuyendo con ello al engrandecimiento de esta área de la Medicina. Me parece que cada época trae cambios en los conceptos y visiones en los que se cimienta el ejercicio de la profesión médica, y estos cambios hacen parte del progreso de esta ciencia. Me identifico con la exposición del autor con relación a los cambios que han ocurrido en el área de la anestesia cardiovascular, y además estoy convencido de que sin ellos el quehacer del anestesiólogo y del cirujano cardiovascular sería diferente y el paciente no tendría los beneficios que tiene en la actualidad. También estoy de acuerdo con su visión futura sobre las salas de cirugía y su entorno de trabajo.

Costos hospitalarios directos de la neumonía asociada al ventilador / Hospital direct costs of ventilator-associated pneumonia

Objetivo: el objetivo del estudio fue determinar los costos directos de tratar a los pacientes mecánicamente ventilados que desarrollan un episodio de neumonía asociada al ventilador desde la perspectiva del hospital. Diseño: entre junio 1° de 2011 y junio 1° de 2012, 90 pacientes en ventilación mecánica por más de 48 horas en tres unidades de cuidados intensivos medicoquirúrgicas fueron evaluados para la presencia de neumonía asociada al ventilador. Se determinaron los costos de estancia en la unidad, antibióticos, estudios imagenológicos y microbiológicos. Se determinó el costo total en ventilación mecánica con neumonía asociada al ventilador y sin neumonía. Se estableció el costo incremental de un episodio de neumonía. Los costos se tasaron en pesos colombianos del año 2011 y se convirtieron a dólares 2012. Resultados: 90 pacientes, 33 pacientes tuvieron neumonía asociada al ventilador. El costo promedio por paciente en ventilación mecánica fue 7950 dólares. El costo promedio por paciente en ventilación mecánica con neumonía asociada al ventilador fue 21 217 dólares. El costo incremental fue 14 328 dólares (p<0.001). La fuente de los costos fue 69% en estancia, 21% en el tratamiento antibiótico, 6% en estudios de laboratorio e imagenológicos, y 1% en estudios microbiológicos. En el análisis multivariado por regresión lineal múltiple la presencia de neumonía asociada al ventilador se asoció significativamente con los costos totales (p=0.0001). Conclusiones: la neumonía asociada al ventilador incrementó los costos totales. Los pacientes conneumonía asociada al ventilador tuvieron un costo adicional de 14 328 dólares.

Objective: the aim of the study was to determine the direct costs of treating mechanically ventilated patients who develop an episode of ventilator-associated pneumonia from the hospital perspective. Design: between June 1, 2011 and June 1, 2012, 90 patients on mechanical ventilation for more than 48 hours in 3 medical-surgical units of intensive care were evaluated for the presence of ventilator-associated pneumonia. Costs of unit stay, antibiotics, imaging and microbiological studies were determined. The total cost of mechanical ventilation with ventilator-associated pneumonia and without pneumonia was determined. The incremental cost of an episode of pneumonia was established. Costs were calculated according to the value of Colombian pesos in 2011 and converted to dollars valued in 2012. Results: from a total of 90 patients, 33 had ventilator-associated pneumonia. The average cost per patient on mechanical ventilation was $ 7950. The average cost per patient on mechanical ventilation with ventilator-associated pneumonia was $ 21 217. The incremental cost was $ 14 328 (p < 0.001). The source of the costs was 69% in hospital stay, 21% in antibiotic treatment, 6% in laboratory studies and imaging, and 1% in microbiological studies. In the multivariate analysis by multiple linear regression, the presence of ventilator-associated pneumonia was significantly associated with the total costs (p = 0.0001). Conclusions: ventilator-associated pneumonia increased total costs. Patients with ventilator-associated pneumonia had an additional cost of $ 14 328.

Desempeño del APACHE II y el SAPS 3 Adaptación regional en una población de pacientes críticos de Colombia / Performance of APACHE II and SAPS 3 Regional adaptation in a population of critically Ill patients in Colombia

El puntaje fisiológico agudo simplificado, SAPS 3 (del inglés Simplified Acute Physiology Score 3) ha sido recientemente desarrollado con muestras de los cinco continentes, pero no ha sido validado en pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en Colombia. En este trabajo se comparó el desempeño del SAPS 3 con el APACHE II en pacientes colombianos de UCI. Métodos: en una población de una cohorte histórica de pacientes críticos admitidos a una UCI de un hospital universitario, entre enero 1º de 2006 a junio 30 de 2011, se midió el desempeño de los modelos de mortalidad. La probabilidad de muerte hospitalaria fue calculada con el APACHE II y el SAPS 3. Para mejorar la exactitud de los modelos fue realizada una adaptación de primer orden usandola regresión logística del puntaje original para el APACHE II, y para el SAPS 3 se hizo el cálculo de la probabilidad de muerte con las fórmulas para Europa oriental, Centro-Suramérica y Australasia. Resultados: el estudio incluye 2523 pacientes. La mortalidad hospitalaria fue 27%. La discriminación fue aceptable para todos los modelos, más baja para el APACHE II que mejora con la adaptación de 0.74 a 0.78. Para todas las formas de SAPS 3 el área bajo la curva ROC fue de 0.78. La calibración, medida con el estadístico de Hosmer-Lemeshow, fue pobre para el APACHE II, APACHE II adaptado,SAPS 3 adaptado para Centro-Suramérica, y Europa oriental, pero fue buena para el SAPS 3 global y el adaptado para Australasia. Conclusión: en una población de pacientes críticos colombianos, la adaptación logra mejorar la discriminación del APACHE II pero no su calibración. La calibración es adecuada sólo para el SAPS 3 global y el adaptado para Australasia. (Acta Med Colomb 2014; 39: 148-158).

The simplified acute physiological score (SAPS 3) has been recently developed with samples from the five continents, but has not been validated in patients in intensive care units (ICU) in Colombia. In this work the performance of SAPS 3 with APACHE II in Colombian ICU patients was compared. Methods: in a population of a historical cohort of critically ill patients admitted to an ICU of a university hospital between January 1°, 2006 to June 30, 2011, the performance of the mortality models was measured. The probability of hospital death was calculated with APACHE II and SAPS 3. To improve the accuracy of the models, a first order adaptation was realized, using the logistic regression of the original score for the APACHE II, and for SAPS 3 the calculation of the probability of death was done with the formulas for Eastern Europe, Central and South America and Australasia. Results: the study included 2523 patients. Hospital mortality was 27%. Discrimination was acceptable for all models, being lower for APACHE II, which improves with adaptation from 0.74 to 0.78. For all forms of SAPS 3, the area under the ROC curve was 0.78. Calibration, measured with the Hosmer-Lemeshow statistic was poor for the APACHE II, adjusted APACHE II, SAPS 3 adapted to Central South America and Eastern Europe, but it was good for the global SAPS 3 and for the one adapted to Australasia. Conclusion: in a population of Colombian critically ill patients, adaptation manages to improve discrimination of APACHE II but not its calibration. Calibration is appropriate only for the global SAPS 3 and the one adapted to Australasia. (Acta Med Colomb 2014; 39: 148-158).

Falla en la producción de anticuerpos con la vacuna del virus de la hepatitis B en pacientes dializados: incidencia y factores asociados / Failure in the antibodies production with hepatitis B vaccine in dialyzed patients: incidence and associated factors

Objetivo: conocer la incidencia de no seroconversión, después de la vacunación para Hepatitis B, en pacientes en diálisis y establecer los factores asociados con la falta de formación de anticuerpos. Metodología: estudio multicéntrico de cohorte retrospectiva en Medellín. Se incluyeron pacientes con falla renal crónica que iniciaron hemodiálisis o diálisis peritoneal entre enero 2006 y junio 2008. Esquema de vacunación: 4 dosis de 40 mcg Hepavax-Gene®, con medición de anticuerpos a las 4 semanas. Se consideró falta de respuesta: títulos < 10 U. Se analizó: género, edad, raza, diabetes, transfusiones, eritropoyetina, creatinina, ferritina, hemoglobina, albúmina y tipo de diálisis. Se hizo regresión logística binaria para factores asociados con respuesta a la vacunación y una regresión lineal múltiple “stepwise” para predecir los niveles de anticuerpos. Resultados: se incluyeron 237 pacientes. Alcanzaron títulos protectores de anticuerpos 153 pacientes (63.9%). La fórmula de predicción de respuesta es: Ln Y = (1.88) + (0.97 X Albúmina) – (0.00024 X Edad) – (0.097 X Creatinina) – (0.47 X mujer) – (0.49 X Hemodiálisis), Y= Título Anticuerpos. La albúmina con un nivel mayor de 3 g/dl se asoció con niveles de títulos > 10 U. OR = 4.92, (I.C. 95%, 2.09- 12.37). Conclusiones: la incidencia de seroconversión después de la vacunación contra hepatitis B en pacientes en diálisis es del 63%. La edad avanzada (> 65 años) y la hipoalbuminemia (<3 g/dl) se asociaron a una menor respuesta a la vacunación.

Objective: to get to know the incidence of non-seroconversion after vaccination for hepatitis B in dialysis patients, and to establish the associated factors with the lack of antibody production. Methods: multicenter retrospective cohort study in Medellin. Patients with chronic renal failure who started hemodialysis or peritoneal dialysis between January 2006 and June 2008 were included. Vaccination schedule: 4 doses of 40 mcg HepavaxGene ®, with measurement of antibodies 4 weeks later. A lack of response was considered if: titles < 10 U. We analyzed gender, age, race, diabetes, blood transfusions, erythropoietin, creatinine, ferritin, hemoglobin, albumin, and type of dialysis. Binary logistic regression was done to identify associated factors with the vaccination response and multiple linear regression "stepwise" to predict the levels of antibodies. Results: 237 patients were included. That reached protective antibody titers 153 patients (63.9%). The response prediction formula is: Ln Y = (1.88) + (0.97 X Albumin) ­ (0.00024 X Age) ­ (0.097 X Creatinine) ­ (0.47 X Women) ­ (0.49 X Hemodialysis), Y= antibody title. The albumin greater than 3 g/dl was associated with titers greater than 10 U. OR = 4.92, (95% CI 2.09 - 12.37). Conclusions: the incidence of the seroconversion after vaccination against the virus of hepatitis B in patients in dialysis is 63%. The elderly (> 65 years old) and hypoalbuminemia (<3 g/dl) were associated to a smaller response to the vaccination.>< 3 g/dl) were associated to a smaller response to the vaccination.

Propagation of seasonal temperature signals into an aquifer upon bank infiltration.

Infiltrating river water carries the temperature signal of the river into the adjacent aquifer. While the diurnal temperature fluctuations are strongly dampened, the seasonal fluctuations are much less attenuated and can be followed into the aquifer over longer distances. In one-dimensional model with uniform properties, this signal is propagated with a retarded velocity, and its amplitude decreases exponentially with distance. Therefore, time shifts in seasonal temperature signals between rivers and groundwater observation points may be used to estimate infiltration rates and near-river groundwater velocities. As demonstrated in this study, however, the interpretation is nonunique under realistic conditions. We analyze a synthetic test case of a two-dimensional cross section perpendicular to a losing stream, accounting for multi-dimensional flow due to a partially penetrating channel, convective-conductive heat transport within the aquifer, and heat exchange with the underlying aquitard and the land surface. We compare different conceptual simplifications of the domain in order to elaborate on the importance of different system elements. We find that temperature propagation within the shallow aquifer can be highly influenced by conduction through the unsaturated zone and into the underlying aquitard. In contrast, regional groundwater recharge has no major effect on the simulated results. In our setup, multi-dimensionality of the flow field is important only close to the river. We conclude that over-simplistic analytical models can introduce substantial errors if vertical heat exchange at the aquifer boundaries is not accounted for. This has to be considered when using seasonal temperature fluctuations as a natural tracer for bank infiltration.